Apresentação

wiki-Regulação

Este guia eletrônico é um registro dos fatos e processos ocorridos e desenvolvidos antes e após a Publicação da Política Nacional de Regulação em 2008, de forma objetiva e suscita com o objetivo final de subsidiar os gestores e profissionais da área da saúde a resgatarem o processo histórico da Regulação Pública no Sistema Único de Saúde (SUS).

O resgate histórico auxilia a compreensão do cenário atual em que se encontra a Regulação no SUS em todo o território nacional e fortalece o SUS enquanto Sistema Universal de Saúde.

Histórico

Com a implantação do Sistema Único de Saúde as funções de regulação em saúde foram definidas no âmbito da Constituição de 1988 e das Leis 8.080 e 8.142 de 1990^[1]

Com a edição das primeiras Normas Operacionais Básicas (1991 a 1993), mantiveram-se inicialmente as mesmas ações realizadas pelo INAMPS, até a sua extinção em 1993 e criação do Sistema Nacional de Auditoria (SNA) no mesmo ano, regulamentado apenas em 1995. Apesar desses importantes movimentos as competências do novo sistema ainda se definiam no âmbito do controle, avaliação e auditoria.

No final da década de 90 e início de 2000, no bojo do processo da reforma do estado, são criadas as agências reguladoras no setor saúde, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária em 1999 e a Agência Nacional de Saúde em 2000, para atuarem na regulação de áreas específicas, mas que passam a formular também as políticas para esses respectivos setores.

A Portaria nº 571/GM de 1º de junho de 2000 ^[2] institui o Componente II do Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento - Organização, Regulação e Investimentos na Assistência Obstétrica e Neonatal, no âmbito do Sistema Único de Saúde, propõe a implantação de Centrais Estaduais e Municipais de Regulação Obstétrica e Neonatal.

A Portaria nº. 2.309 GM/MS, de 19 de dezembro de 2001 ^[3]e Portaria nº. 589 SAS, de 27 de dezembro de 2001 ^[4] e a Norma Operacional da Assistência à Saúde NOAS-SUS 01/02 ^[5], instituem e implementam a Central Nacional de Regulação de Alta Complexidade - CNRAC, com objetivo de organizar a referência interestadual de pacientes que necessitassem de assistência hospitalar de alta complexidade já indicando a interdependência dos sistemas municipais e estaduais de saúde demonstrando a necessidade de instituir um processo mais efetivo de regionalização como uma possibilidade de avanço do SUS.

A partir da publicação das Normas Operacionais de Assistência à Saúde – NOAS 01/01 ^[5] e NOAS 01/02 ^[5] buscaram-se detalhar as atribuições básicas inerentes a cada nível de governo, no que se refere à programação da assistência, ao controle e avaliação dos estabelecimentos de saúde, à garantia do acesso e, à regulação da assistência, no âmbito da regionalização da assistência, frente à municipalização extremamente autônoma criada pelas NOB.

Segundo a NOAS, a

“regulação da assistência, voltada para a disponibilização da alternativa assistencial mais adequada à necessidade do cidadão, de forma equânime, ordenada, oportuna e qualificada, pressupõe: a) a realização prévia de um processo de avaliação das necessidades de saúde e de planejamento/programação, que considere aspectos epidemiológicos, os recursos assistenciais disponíveis e condições de acesso às unidades de referência; b) a definição da estratégia de regionalização que explicite a responsabilização e papel dos vários municípios, bem como a inserção das diversas unidades assistenciais na rede; c) a delegação pelo gestor competente de autoridade sanitária ao médico regulador, para que exerça a responsabilidade sobre a regulação da assistência, instrumentalizada por protocolos técnico-operacionais; e, d) a definição das interfaces da estratégia da regulação da assistência com o processo de planejamento, programação e outros instrumentos de controle e avaliação”

A Portaria SAS nº 423 de 09 de julho de 2002 ^[6], aprova o detalhamento das atribuições básicas inerentes a cada nível do Governo no controle, regulação e avaliação da Assistência à Saúde no SUS.

Com o Pacto da Saúde (2006) a regulação no SUS foi aprimorada passando a abarcar a Regulação da Atenção à Saúde e a Regulação Assistencial, incluindo todas as ações relacionadas à: contratação de serviços; Regulação do Acesso à Assistência ou Regulação Assistencial; Controle Assistencial; Avaliação da Atenção à Saúde; Auditoria Assistencial; e, as regulamentações da Vigilância Epidemiológica e Sanitária, embora focada ainda na realização de procedimentos.

Em 2007, no primeiro semestre são publicadas duas portarias que se referem à regulamentação do financiamento e transferência dos recursos federais. Uma delas define blocos de financiamento para as ações e os serviços de saúde (Portaria nº 204 /GM de 29 de janeiro de 2007 ^[7]), incluindo recursos específicos para Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria e, a outra estabelece incentivo financeiro para implantação de Complexos Reguladores (Portaria Nº 1.571, de 29 de junho de 2007 ^[8]).

Em 2008, com a edição da Portaria GM 1.559 de 1º de agosto de 2008 ^[9], o Ministério da Saúde institui a Política Nacional de Regulação do Sistema Único de Saúde “a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competências das três esferas de gestão, como instrumento que possibilite a plenitude das responsabilidades sanitárias assumidas pelas esferas de governo.”

Conceitos

Para efeito deste guia, considera-se:

Comissões Intergestores - instâncias de pactuação consensual entre os entes federativos para definição das regras da gestão compartilhada do SUS;

Rede de Atenção à Saúde é definida como arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado. Sugiro usar o conceito da Portaria das RAS, acho mais completo.

Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica - documento que estabelece: critérios para o diagnóstico da doença ou do agravo à saúde; o tratamento preconizado, com os medicamentos e demais produtos apropriados, quando couber; as posologias recomendadas; os mecanismos de controle clínico; e o acompanhamento e a verificação dos resultados terapêuticos, a serem seguidos pelos gestores do SUS.

Classificação de Risco - processo sistemático, que identifica e classifica a necessidade do usuário, baseado em critérios ou protocolos previamente estabelecidos, considerando o potencial de risco, agravos à saúde, grau de sofrimento e vulnerabilidade.

Complexo Regulador - forma de organização das ações de regulação do acesso, sendo composto pelo conjunto articulado de estruturas operacionais, denominadas centrais de regulação, que podem estar organizadas em Central de Regulação Ambulatorial, Central de Regulação Hospitalar e Central de Regulação das Urgências.

Critérios de Encaminhamento - padrões estabelecidos com objetivo de referenciar os usuários para outros serviços e/ou níveis de atenção, conforme organização da RAS.

Fluxos de Acesso - desenho do acesso às ações e serviços de saúde, pactuados no território, com base nas necessidades da população e na organização da RAS.

Gestão da Clínica - práticas assistenciais e gerenciais, com a finalidade de melhorar a qualidade da atenção e construir práticas clínicas eficazes e com menos riscos ao usuário e aos profissionais, sendo desenvolvidas a partir da caracterização do perfil do usuário e por meio da gestão de recursos, corresponsabilização das equipes e avaliação de indicadores assistenciais.

Fila de espera - processo ativo e dinâmico que organiza, prioriza e monitora a relação dos usuários que necessitam de um mesmo atendimento, considerando a classificação de risco e os critérios de encaminhamento, de acordo com os protocolos de regulação e a gestão do cuidado.

Leito de Retaguarda - refere-se ao leito específico (de UTI, enfermaria clínica e cuidados prolongados), dedicado às portas de entrada de urgência, que possui o suporte necessário para os usuários com indicação do cuidado definida e/ou com necessidade de internação para continuidade da assistência.

Núcleo Interno de Regulação (NIR)^[10] - estrutura operacional de regulação da unidade hospitalar, que atua na interface com as centrais de regulação, executando práticas de regulação em seu âmbito, entre outras competências definidas na Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP).

Oferta - quantidade de ações e serviços de saúde disponíveis no território, em determinado espaço de tempo.

Portas de Entrada - serviços de atendimento inicial à saúde do usuário do SUS, tais como os serviços de atenção primária, de atenção às urgências e emergências, de atenção psicossocial e os serviços especiais de acesso aberto.

Práticas de Regulação - atividades articuladas entre as estruturas operacionais de regulação e os pontos de atenção da RAS, de modo a definir, organizar e acompanhar o fluxo dos usuários e o acesso às ações e serviços de saúde.

Protocolo de Regulação do acesso - conjunto de diretrizes destinado a subsidiar a organização do processo de regulação, promovendo a utilização adequada e racional das ações e serviços de saúde, nos diversos níveis de atenção, sendo composto por critérios de encaminhamento, classificação de risco, fluxo de acesso e outros instrumentos, de acordo com a necessidade local.

Política Nacional de Regulação (PNR)

O grande objetivo e desafio da regulação em saúde é proporcionar o cuidado adequado em tempo oportuno aos usuários do Sistema Único de Saúde, tendo como base os princípios que norteiam o SUS, quais sejam, a universalidade, a equidade e a integralidade.

Podemos citar vários instrumentos que compõe ou subsidiam o processo de regulação em saúde: Geral de Ações e Serviços de Saúde (PGASS) ^[11],Contratação de Serviços de Saúde, Processamentos dos Sistemas ^[12]: Ambulatorial ^[13] e de Informação Hospitalar ^[14], Nacional de Estabelecimentos de Saúde ^[15], e Auditoria Assistencial.

A Política Nacional de Regulação (PNR) regulamentada pela Portaria MS/GM nº 1.559, de 1º de agosto de 2008, hoje consolidada na Portaria de Consolidação nº 2, de 27 de setembro de 2017, em seu anexo XXVI ^[16], estabelece ações organizadas em três dimensões de atuação necessariamente integradas entre si:

I - Regulação de Sistemas de Saúde: tem como objeto os sistemas municipais, estaduais e nacional de saúde, e como sujeitos seus respectivos gestores públicos, definindo a partir dos princípios e diretrizes do SUS, macrodiretrizes para a Regulação da Atenção à Saúde e executando ações de monitoramento, controle, avaliação, auditoria e vigilância desses sistemas;

II - Regulação da Atenção à Saúde: exercida pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, conforme pactuação estabelecida no Termo de Compromisso de Gestão do Pacto pela Saúde: tem como objetivo garantir a adequada prestação de serviços à população e seu objeto é a produção das ações diretas e finais de atenção à saúde, estando, portanto, dirigida aos prestadores públicos e privados, e como sujeitos seus respectivos gestores públicos, definindo estratégias e macrodiretrizes para a Regulação do Acesso à Assistência e Controle da Atenção à Saúde, também denominada de Regulação Assistencial e controle da oferta de serviços executando ações de monitoramento, controle, avaliação, auditoria e vigilância da atenção e da assistência à saúde no âmbito do SUS; e

III - Regulação do Acesso à Assistência: também denominada regulação do acesso ou regulação assistencial, tem como objetos a organização, o controle, o gerenciamento e a priorização do acesso e dos fluxos assistenciais no âmbito do SUS, e como sujeitos seus respectivos gestores públicos, sendo estabelecida pelo complexo regulador e suas unidades operacionais e esta dimensão abrange a regulação médica, exercendo autoridade sanitária para a garantia do acesso baseada em protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização.

Conforme prevê a Política Nacional de Atenção Básica, o ordenamento da Rede de Atenção à Saúde (RAS) deverá ser realizada pela atenção básica, a qual deverá acompanhar todo o percurso do usuário na RAS. Algumas experiências exitosas dos territórios demonstram que a descentralização de algumas ofertas assistências para a gestão da atenção básica, mediada por uso de protocolos de regulação e monitoramento/avaliação da Central de Regulação possibilitou uma responsabilização dos atores (profissionais) e uma melhor resposta ao usuário referente ao cuidado adequado em tempo oportuno. Devemos considerar que aqueles recursos assistências escassos e estratégicos do território deverão estar na gestão da Central de regulação, visando a otimização dos recursos.

A regulação intermunicipal com toda sua complexidade (grades de referências, fluxos e/ou critérios de encaminhamento, valores físicos/financeiros) deverá ser pactuada nas Comissões Intergestores correspondente (CIR e/ou CIB), conforme previsto no Decreto 7508/2011 ^[17]

Regulação do Acesso à Assistência

A regulação da assistência, voltada para a disponibilização da alternativa assistencial mais adequada à necessidade do cidadão, de forma equânime, ordenada, oportuna e qualificada, deverá ser realizada pela atenção primária, a qual deverá acompanhar todo o percurso do usuário na RAS.

Quanto aos procedimentos escassos e estratégicos deverão ser regulados por meio da Central de Regulação e/ou complexos reguladores que congreguem unidades de trabalho responsáveis pela regulação das urgências, consultas, leitos e outros que se fizerem necessários.

Complexo Regulador

As Centrais de Regulação que compõem o complexo regulador desempenham um papel fundamental nas necessidades assistenciais contando com os protocolos de acesso. O sistema informatizado utilizado pelos gestores locais é mais um instrumento para que haja a troca de informações de regulação

Clique '''Como Implantar a Central de Regulação e/ou Complexo Regulador'''

Como Elaborar Protocolo de Regulação do Acesso

Com a finalidade de nortear o gestor de saúde, na elaboração do Protocolo de Regulação do Acesso, foi desenvolvido guia contendo informações necessárias para a construção do protocolo, utilização, validação e atualização. Clique aqui para saber mais...

Tratamento Fora do Domicílio (TFD)

O Tratamento Fora do Domicílio (TFD), instituído por meio da Portaria SAS/MS nº 55/1999, consiste em ajuda de custo a ser fornecida aos pacientes atendidos na rede pública ou conveniada/contratada do SUS que dependam de tratamento fora de seu domicílio, mediante garantia de atendimento no município de referência.

Conheça mais sobre o Tratamento Fora do Domicílio (TFD)...

Conheça mais sobre o Painel de Repasse do TFD

Recursos Financeiros destinados à Implantação e/ou Implementação de Complexos Reguladores

Portaria GM/MS 1571/2007 Com o intuito de viabilizar a implantação e implementação de Complexos Reguladores, bem como a necessidade de estabelecer critérios para a aplicação de recursos financeiros de investimento para a finalidade acima referenciada, o Ministério da Saúde editou a Portaria GM/MS 1.571, de 29 de junho de 2007 ^[18], que disponibilizou o montante de R$ 36.982.257,19 a estados, o Distrito Federal e municípios, mediante apresentação de projeto e qualificação por meio de portaria publicada pelo Ministério da Saúde. Clique para o detalhamento

Portaria GM/MS 2907/2009 Atinente a necessidade de continuidade ao processo de implantação e implementação de Complexos Reguladores, e ainda, devido a necessidade de informatizar as unidades de saúde para conectar com as centrais de regulação por meio de equipamentos de conectividade, o Ministério da Saúde editou a Portaria GM/MS 2907, de 23 de novembro de 2009, ^[19], por meio da qual foi disponibilizado o montante de R$ 161.618.321,32. Clique para o detalhamento

Portaria GM/MS 2923/2013 Considerando a necessidade de estruturação das Centrais de Regulação do Acesso para garantia de acesso adequado e oportuno dos usuários a ações e serviços de saúde, o Ministério editou a Portaria GM/2923, de 28 de novembro de 2013 ^[20], que institui o incentivo financeiro de investimento para a aquisição de equipamentos e materiais permanentes e de custeio para reforma, destinados à implantação e/ou implementação de Centrais de Regulação de Consultas e Exames e Centrais de Regulação de Internações Hospitalares de que trata a Portaria nº 1.559/GM/MS, de 1º de agosto de 2008, e implementação de Unidade Solicitante no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), e revoga a Portaria a Portaria nº 2.907/GM/MS, de 23 de novembro de 2009, publicada no Diário Oficial da União nº 224, Seção 1, do dia seguinte, p. 49. Esta Portaria, que se encontra vigente, disponibilizou a Estados e Municípios, até o exercício de 2020, o montante de R$ 15.871.032,27Clique para o detalhamento

Portaria GM/MS nº 1.792/2012 Visando contribuir com o funcionamento e manutenção das Centrais de Regulação, o Ministério da Saúde publicou a Portaria GM/MS 1.792/2012, de 22 de agosto de 2013, incorporada à Portaria de Consolidação nº 6, de 28 de setembro de 2017, Título III, Capítulo II, Seção X ^[21], que institui o incentivo financeiro de custeio para a Centrais de Regulação de Consultas e Exames e Centrais de Regulação de Internações Hospitalares de que trata a Portaria nº 1.559/GM/MS, de 1º de agosto de 2008, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Esta Portaria, que se encontra vigente e disponibilizou a estados e municípios, entre o período compreendido entre 2012 a 2020, o montante anual de R$ 35.602.200,00, a transferência do recurso é realizada de forma mensal e regular do Fundo Nacional de Saúde (FNS) para os Fundos de Saúde estaduais, distrital e municipais. Em atenção aos termos da Portaria de consolidação supracitada, foi realizado o monitoramento e avaliação do cumprimento dos compromissos firmados pelos gestores, nas propostas aprovadas para recebimento de incentivo financeiro de custeio. A análise resultou em suspensão da transferência do recurso para os entes que não comprovaram os compromissos assumidos e posteriormente alguns gestores apresentaram comprovação das constatações obtendo o restabelecimento de repasse do recurso Clique para o detalhamento

Painel de repasse financeiro das Centrais

Painel de Monitoramento das Portarias de Incentivo Financeiro

Como Requerer Recurso Financeiro de Investimento e Custeio

Para fazer jus aos recursos financeiros disponibilizados por meio da Portaria GM/MS 2923/2013 e da Portaria GM/MS 1792/2012, o ente federado deverá preencher os Formulários de Adesão, disponível no link e posteriormente restituir ao Departamento de Regulação, Avaliação e Controle (DRAC/SAES), por intermédio do endereço eletrônico cgra@saude.gov.br, com a finalidade de ter o pleito analisado pela equipe técnica da Coordenação-Geral de Regulação e Avaliação (CGRA/DRAC), em conformidade com o estabelecido nos instrumentos normativos acima referenciados.

Perguntas frequentes

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Referências

1. ↑ fonte:http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm
2. ↑ http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2000/prt0571_01_06_2000.html
3. ↑ http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2001/prt2309_19_12_2001.html
4. ↑ http://cnrac.datasus.gov.br/cnrac/pdf/PT-IMPLEMENTARCNRAC-SAS589.pdf
5. ↑ ^{5,0 5,1 5,2} http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2002/prt0373_27_02_2002.html
6. ↑ http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2002/prt0423_24_06_2002.html
7. ↑ http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2007/prt0204_29_01_2007_comp.html
8. ↑ http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prc0002_03_10_2017.html
9. ↑ http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2008/prt1559_01_08_2008.html
10. ↑ http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt3390_30_12_2013.html
11. ↑ https://programasus.saude.gov.br/programasus/auth/Home.app
12. ↑ https://wiki.saude.gov.br/contratacao/index.php/P%C3%A1gina_principal
13. ↑ https://wiki.saude.gov.br/sia/index.php/P%C3%A1gina_principal
14. ↑ https://wiki.saude.gov.br/sih/index.php/P%C3%A1gina_principal
15. ↑ https://wiki.saude.gov.br/cnes/index.php/P%C3%A1gina_principal
16. ↑ http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prc0002_03_10_2017.html
17. ↑ http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2011/decreto/d7508.htm
18. ↑ http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2007/prt1571_29_06_2007.html
19. ↑ http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2009/prt2907_23_11_2009.html
20. ↑ http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt2923_28_11_2013.html
21. ↑ http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prc0006_03_10_2017.html