Regras assistenciais

Regras assistenciais são verificações de consistência dos dados, relacionadas a requisitos assistenciais básicos de prestação de serviço para o SUS e realizadas automaticamente pelo aplicativo de processamento do CMD que alertam, por meio de um bloqueio, sobre a necessidade de uma análise pelo gestor quanto à validade ou não do contato assistencial.

RAs 01: Procedimento informado pressupõe o uso de uma OPM que não foi informada

O contato assistencial tem o registro de um ou mais procedimentos com o atributo complementar "017 - Exige informação da OPM" e não possui nenhum procedimento do Grupo 07 (SIGTAP) registrado na mesma data.

Mensagem de erro: Procedimento [código e descrição] informado na data DD/MM/AAAA pressupõe o uso de uma OPM que não foi informada.

RAs 02: Sexo do indivíduo é diferente do recomendado para o procedimento

O individuo do contato assistencial é de sexo incompatível com o atributo "Sexo" de um dos procedimentos registrados.

Mensagem de erro: Sexo do indivíduo é diferente do recomendado para o procedimento [código e descrição] informado na data DD/MM/AAAA.

RAs 03: Idade do indivíduo é diferente do recomendado para o procedimento

O indivíduo do contato assistencial é de idade maior que o atributo "Idade Máxima" (SIGTAP) ou menor que a prevista no atributo "Idade Mínima" de um ou mais procedimentos registrados.

Mensagem de erro: Idade do indivíduo é diferente do recomendado para o procedimento [código e descrição] informado na data DD/MM/AAAA.

RAs 04: CBO é diferente do recomendado para o procedimento

O CBO do profissional não é compatível com o atributo CBO do procedimento que ele realizou. Quando o procedimento utilizar o atributo “Categoria CBO” a validação será realizada pelos 4 primeiros dígitos do CBO informado.

Mensagem de erro: CBO [código e descrição] é diferente do recomendado para o procedimento [código e descrição] informado na data DD/MM/AAAA

RAs 05: Procedimento exige Serviço/Classificação não cadastrado no estabelecimento de saúde como próprio ou terceiro

O estabelecimento de saúde do contato assistencial não possui o Serviço/Classificação previsto no atributo "Serviço/Classificação" do procedimento registrado, como próprio ou terceiro.

Mensagem de erro: Procedimento [código e descrição] informado na data DD/MM/AAAA recomenda a existência de serviço especializado que não está cadastrado no estabelecimento de saúde como próprio ou terceiro

RAs 06: Procedimento informado acima da quantidade máxima recomendada

Se a métrica do procedimento for por dia, o procedimento não poderá ter quantidade maior que o definido na tabela SUS na mesma data.

Se a métrica do procedimento for por contato, o procedimento não poderá ter quantidade maior que o definido na tabela SUS durante todo o contato assistencial.

Se a métrica do procedimento for por mês, a soma do procedimento em todos os contatos assistenciais para o mesmo CNS no período de 30 dias não poderá ser maior que o definido na tabela SUS durante o mês.

Mensagem de erro: Procedimento [código e descrição] está acima da quantidade máxima recomendada para [métrica do procedimento]

RAs 07: Procedimento exige Habilitação não cadastrada no estabelecimento de saúde ou seu terceiro

O estabelecimento de saúde do contato assistencial, ou seu terceiro, não possui a habilitação prevista no atributo "Habilitação" do procedimento registrado.

Mensagem de erro: Procedimento [código e descrição] informado na data DD/MM/AAAA recomenda que o estabelecimento de saúde ou o seu terceiro esteja habilitado

RAs 08: Duplicidade de contatos assistenciais para um mesmo indivíduo

Caso exista mais de um contato assistencial referente a um mesmo indivíduo onde haja interseção no período de tempo, todos os contatos devem ser bloqueados.

A interseção de período de tempo ocorre sempre que houver um contato assistencial cuja data de desfecho ocorra depois da data de admissão de outro contato assistencial, gerando um bloqueio para análise de ambos, independente do município ou estado onde ocorreram.

Alguns exemplos de duplicidade:

Mensagem de erro: Existem dois ou mais contatos assistenciais do indivíduo no mesmo período de tempo

RAs 09: Contato assistencial em sequência indicando reinternação ou continuidade

Existem dois contatos assistenciais referentes a um mesmo indivíduo e em um mesmo estabelecimento de saúde, na modalidade hospitalar, onde a diferença entre a data de desfecho do primeiro e a data de entrada do segundo seja igual ou menor que 3 dias. Nesse caso, o último contato assistencial será bloqueado.

Mensagem de erro: Contato assistencial em sequência indicando reinternação ou continuidade de internação.

RAs 010: O contato assistencial excedeu a capacidade instalada de leitos convencionais disponíveis no estabelecimento de saúde no mês

Somar a quantidade de diárias dos contatos assistenciais da modalidade “04 - Atenção Hospitalar” já enviados do estabelecimento no mês de referência, subtraindo a quantidade de diárias em leitos complementares (atributo complementar "045 - Diárias de Leitos Complementares") no mesmo período. O cálculo das diárias deve ser feito conforme segue:

• Se a data de desfecho do contato assistencial está no mesmo mês da sua data de admissão: as diárias serão calculadas subtraindo-se a data de desfecho pela data de admissão;
• Se a data de desfecho do contato está em mês diferente da data de admissão, considerar os seguintes cálculos:
  • No mês em que o contato se inicia (mês correspondente à data de admissão): subtrair o último dia do mês pela data de admissão e somar 1;
  • No(s) mês(es) intermediário(s), em que não há data de admissão e não há data de desfecho naquele mês, ou seja, quando o contato assistencial possuir diárias durante o mês inteiro: considerar a quantidade total de dias do mês;
  • No mês em que o contato se encerra: subtrair a data de desfecho pelo primeiro dia do mês.

Se o resultado for maior que a quantidade de leitos convencionais disponíveis para o SUS no CNES (códigos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 67, 90, 91, 31, 32, 33, 35, 36, 37, 38, 40, 41, 42, 44, 46, 88, 89, 65, 66, 10, 43, 45, 68, 48, 49) multiplicados pela quantidade de dias no mês de referência, o contato que está sendo verificado será bloqueado com a mensagem descrita no título.

Mensagem de erro: O contato assistencial excedeu a capacidade instalada de leitos convencionais disponíveis no estabelecimento de saúde no mês [MM/AAAA].

RAs 011: O contato assistencial excedeu a capacidade instalada dos leitos disponíveis no estabelecimento de saúde no mês

Nos contatos assistenciais de modalidade assistencial "atenção hospitalar", somar a quantidade dos procedimentos que possuam o atributo 045 - Diárias de Leitos Complementares informados pelo estabelecimento de saúde no mês de referência, de acordo com o tipo de leito que eles são compatíveis no RTS (código do leito).

Se o resultado do somatório for maior que a quantidade de leitos do referido código disponíveis para o SUS no CNES, multiplicados pela quantidade de dias no mês de referência, o contato que está sendo verificado será bloqueado com a mensagem descrita no título.

Mensagem de erro: O contato assistencial excedeu a capacidade instalada dos leitos [código e nome] disponíveis no estabelecimento de saúde no mês [MM/AAAA].

RAs 012: Estabelecimento de saúde não possui em seu cadastro no CNES a atividade necessária para realização do contato assistencial na modalidade

Verificar no CNES se o estabelecimento de saúde possui as atividades classificadas. Se não possuir, não fazer nada; se possuir, deverá ser verificado no RTS se a atividade é compatível com a modalidade assistencial do contato e, caso não seja, será bloqueado, com a mensagem descrita no título.

Mensagem de erro: Estabelecimento de saúde não possui em seu cadastro no CNES a atividade necessária para realização do contato assistencial na modalidade [DESCRIÇÃO DA MODALIDADE].

RAs 013: Procedimento é incompatível com a modalidade do contato assistencial.

Verificar no RTS se o procedimento possui modalidade assistencial definida; caso possua, verificar se a modalidade assistencial do contato é uma das modalidades assistenciais do procedimento e, caso não seja, o contato deverá ser bloqueado, com a mensagem descrita no título. Procedimentos que não tiverem modalidade definida não passarão por esta regra.

Mensagem de erro: Procedimento [CÓDIGO E DESCRIÇÃO] é incompatível com a modalidade do contato assistencial.