História do CMD

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No mundo

O primeiro conjunto padronizado de informações assistenciais adotado em nível nacional surgiu na década de 70 nos EUA. O Uniform Hospital Discharge Data Set (UHDDS) é um conjunto mínimo de dados de alta hospitalar estabelecido pelo National Committee on Vital and Health Statistics em 1972 contendo 14 variáveis de natureza administrativa e clínica que deveriam ser geradas a partir dos dados dos prontuários dos pacientes, ao final de cada hospitalização, visando fornecer informações para a revisão periódica dos padrões de gestão dos pacientes; a eficiência econômica da gestão hospitalar; o relacionamento dos custos das internações aos diagnósticos dos pacientes; os órgãos governamentais de planejamento de saúde; o fornecimento de dados para os serviços de saúde e serviços de investigação epidemiológica e um formulário de requerimento padrão para todas as operadoras de plano de saúde e para a seguridade social. Segundo France, esta era uma ideia defendida por Florence Nightingale, para utilização nos hospitais em Londres, há mais de um século antes.

Dois anos depois o National Committee on Vital and Health Statistics estabeleceu também o Ambulatory Medical Care Records: Uniform Minimum Basic Data Set, um conjunto mínimo de dados do contato ambulatorial contendo 8 variáveis que visavam fornecer informações para auxiliar o médico no cuidado de seus pacientes; compreender melhor a história natural dos problemas de saúde, queixas e doenças; auxiliar na alocação de pessoal sanitário e outros recursos nos serviços de saúde; apoiar as agências governamentais na formulação de planos e políticas para melhorar os serviços de saúde; auxiliar operadoras de plano de saúde e seguridade social no faturamento dos serviços e pagamentos de programas federais e fornecer informações para epidemiologistas e outros serviços de investigação sanitária.

Nesta mesma época, o médico belga Francis Roger France estava realizando estudos de pós-graduação no Departamento de Ciências da Computação em Saúde da Escola de Saúde Pública da Universidade de Minnesota, além de também estar cursando Medicina Interna na Clínica Mayo, e acompanhou os estudos realizados pelo National Committee on Vital and Health Statistics, com particular interesse pelos conjuntos mínimos de dados que estavam sendo instituídos nos EUA. Retornando à Bélgica em 1974, France foi nomeado pelo Ministro de Política Científica para representar a Bélgica no Biomedical Information Working Group (BMWG) do Committee for Information and Documentation in Science and Technology (CIDST) da Comissão Europeia. Um dos principais projetos deste grupo foi o Registro Eletrônico Médico europeu. Nos dois anos seguintes o objetivo de France no grupo foi colocar o Minimum Basic Data Set (MBDS) na agenda do BMWG, o que veio acontecer em 1976.

Entre 1976 e 1980 foi aplicado um questionário elaborado por France em quinze países europeus para avaliar a proposta de MBDS e as variáveis que seriam necessárias. Isto exigiu uma série de reuniões nestes países com as autoridades dos hospitais e dos ministérios de saúde para discutir as respostas e chegar a um acordo sobre os objetivos e conteúdo do MBDS. Em 1981, os resultados destes quatro anos de trabalho do BMWG, foram publicados no relatório da Comissão Europeia The minimum basic data set for hospital statistics in the EEC: Review of availability and comparability que serviu de documento de base para a implantação do MBDS em diversos países nos anos seguintes.

Nesta primeira versão do MBDS europeu foram incluídas treze variáveis que deveriam ser coletadas do sumário de alta hospitalar em uma abordagem bottom up na qual as bases de dados maiores, com registro médicos mais extensos, desenvolvidos no nível local, seriam a fonte para gerar um MBDS que permitisse estudos comparativos entre instituições hospitalares de diferentes países. O MBDS foi definido como o conjunto de informações do paciente contendo os itens disponíveis mais comuns e com a maior quantidade de utilizações.

Sobre a adoção do MBDS pelos países europeus, France se tornou assessor de diversos governos com objetivo de difundir e implementar o modelo, deixando registros de que nos próximos anos França adota o modelo; Portugal o adota para possibilitar a utilização dos Diagnosis-Related Group (DRG); Bélgica o adota para alterar o sistema de financiamento hospitalar; Itália e Espanha o adotam gradualmente, com variações regionais; Reino Unido, Irlanda, Dinamarca, Suécia e Holanda modificam suas estatísticas hospitalares para aderir ao modelo; Luxemburgo e Alemanha o adotam com um relativo atraso e Grécia reluta nos primeiros anos para adotá-lo.

Em 1992 a cobertura de hospitais dos países da comunidade europeia que geravam MBDS a partir de seus registros médicos era: Bélgica (90%), Dinamarca (100%), França (30%), Alemanha (sem informação), Grécia (sem informação), Irlanda (entre 90% e 100%), Itália (20%), Luxemburgo (não iniciado), Holanda (100%), Espanha (25%), Reino Unido (90%, 100% dos públicos).

Nos próximos anos esta adoção se incrementou na comunidade europeia, além de se difundir para outros continentes. Além disto cresceram as extensões dos MBDS como uma necessidade de se ter detalhes sobre as internações, principalmente as relacionadas aos cuidados intensivos e gravidade dos casos clínicos. Segundo France, os MBDS não devem ser estáticos, entretanto a maioria dos países são muito cuidadosos nesta área, pois temem que as extensões excessivas possam reduzir significativamente a precisão dos dados, adicionarem custos na sua produção e gerarem confusão sobre o conceito MBDS.

No Brasil

Na mesma época em que os MBDS estavam sendo instituídos e se difundindo no mundo, no Brasil as soluções criadas ao longo dos últimos 40 anos foram muito diferentes desta proposta. Isto se deve em parte pela característica do sistema de saúde brasileiro na época, no qual a assistência médico-sanitária era realizada pelo Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS). Deste modo, os sistemas de informação construídos na época tinham como objetivo operacionalizar os pagamentos aos prestadores de serviços que atendiam ao INAMPS.

Mesmo que os sistemas SIA e SIH tenham sido instituídos em 1990, época que o Sistema Único de Saúde (SUS) estava sendo estruturado, eles trouxeram muitas características de seus antecessores, centrados em faturas de pagamento e produtividade dos serviços: o Sistema de Assistência Médico-Hospitalar da Previdência Social (SAMHPS) e o Boletim de Serviços Produzidos (BSP)/ Guias de Autorização de Pagamento (GAP).

Em um contexto de crescente fragmentação dos sistemas de informação e suas bases de dados, o Ministério da Saúde, por meio do Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas (DRAC/SAS/MS), iniciou uma série de discussões internas com o objetivo de reformular este ambiente informacional dos sistemas SIA, SIH e CIHA, atualmente sob sua gestão.

Estas discussões se intensificaram após a realização de uma missão de estudos à Catalunha, em novembro de 2013, parte do “Projeto de apoio à qualificação da gestão para o desenvolvimento do processo de contratualização com foco nos resultados sanitários do SUS”, na qual um grupo de técnicos e gestores do DRAC realizaram uma série de visitas em instituições sanitárias da Comunidade Autônoma da Catalunha (Espanha) visando conhecer processos de gestão análogos ou de interesse do departamento, dentre os quais fosse abordada a utilização de um conjunto mínimo básico de dados (CMBD) para subsidiar um financiamento prospectivo baseado em grupos de diagnósticos relacionados (GDR) e avaliação da saúde da população.

Desde então a Coordenação-Geral de Sistemas de Informação (CGSI/DRAC) aprofundou os estudos sobre o CMBD, versão espanhola do MBDS adotada pelo país em 1992, e outros estudos prospectivos sobre a produção de informações assistenciais e conjuntos de informação utilizados no contexto internacional que fossem análogos ao objetivo da instituição de qualificação das informações clínicas e administrativas dos atendimentos assistenciais realizados em território nacional.

Desde o início dos estudos, o projeto começou a ser chamado informalmente de Conjunto Mínimo de Dados (CMD) sendo rebatizado para Conjunto Mínimo de Dados da Atenção à Saúde em 2015, mas mantendo a sigla CMD pois já havia sido amplamente difundida no Ministério da Saúde.

A primeira etapa do estudo foi mapear se o CMBD adotado na Espanha era utilizada em outros países, se este fora criado de forma isolada ou se havia alguma origem comum.O resultado do estudo elucidou que a proposta teve origem nos EUA por meio do UHDDS sendo transposta para a Comunidade Europeia alguns anos depois sob a denominação de MBDS.

Posteriormente selecionou-se aleatoriamente alguns países que utilizavam MBDS para estudar os conjuntos de dados atualmente em funcionamento. Foram selecionados Canadá, Espanha, Portugal, Nova Zelândia, Austrália e Reino Unido. A primeira constatação é que estes conjuntos de dados foram construídos de forma muito variável em cada país, focados em algum processo sanitário especifico ou modalidade de atenção.

O Canadá possui cinco MBDS na área hospitalar, dois para a atenção comunitária e sete no ambulatorial especializado. No Reino Unido foram encontrados nove para a área hospitalar, dois para a ambulatorial, um para emergências, e outros para admissão eletiva nos serviços. A Nova Zelândia e Austrália seguem a mesma tendência. Em compensação, na Espanha e Portugal o CMBD é único e muito conciso, sendo relacionados frequentemente com os estudos de Grupo de Diagnóstico Relacionados (GDR). Na Espanha existiam CMBD específicos para algumas modalidades assistenciais, tais como atenção hospitalar, urgências, serviços sócio-sanitários e outros, mas estes foram unificados em 2015, sob o título de CMBD-RAE (Registro da Atividade da Atenção Sanitária Especializada).

Considera-se que a existência de múltiplos MBDS em alguns países não represente uma fragmentação dos registros sanitários, muito pelo contrário. Esta multiplicidade de MBDS parece estar associada ao nível de maturidade de seus registros médicos, que além de conterem dados administrativos, passam a incorporar uma série de dados clínicos detalhados sobre o processo de cuidado, possibilitando a conformação de Registros Eletrônicos de Saúde com conjuntos de dados secundários mais simples e que facilitam o processo analítico das informações.

Alguns dos países que implantaram os MBDS há mais de duas décadas, hoje estão focados na padronização dos modelos de informação clínicos e mais extensivos. Esta hipótese se confirma quando verificamos que os países que possuem MBDS mais concisos, tais como Espanha e Portugal, não implantaram um RES nacional, e, portanto, os MBDS são produzidos diretamente pelas instituições de saúde de forma primária.

No Brasil, o CMD não pode ser gerado a partir de outro conjunto de informações nacional mais extensivo devido a inexistência de um RES ou de modelos de informação clínicos instituídos no país. Portanto a proposta levou em consideração que as informações serão geradas por meio de prontuários eletrônicos do paciente (PEP) existentes em algumas instituições de saúde ou por algum outro aplicativo de coleta dos atendimentos assistenciais mais simplificada.

Para definir a primeira versão do conjunto de variáveis que deveriam compor o CMD foram considerados três fatores. Em primeiro lugar a definição de Contato Assistencial, que condiciona a unidade de registro e, consequentemente, o seu conteúdo, pressupondo a capacidade de identificar univocamente os indivíduos e os estabelecimentos de saúde, classificar de modalidade assistencial e registrar a temporalidade. Em segundo lugar, levou-se em consideração os MBDS de outros países, principalmente de Portugal e Espanha, por serem os mais concisos e seguirem a mesma lógica de geração primária pelas instituições de saúde. E, em terceiro lugar, os conjuntos de dados operados no escopo do SIH, SIA e CIHA, por serem informações produzidas historicamente no país e, muitas delas, amplamente utilizadas para a execução de diversos estudos. É importante destacar que, ao confrontar informações de alguns conjuntos de informação utilizados atualmente no Brasil com os MBDS de outros países, verificou-se a existência de um núcleo de variáveis básicas comum, resultando no aproveitamento e ajuste de muitas já utilizadas no país.

Após a definição da primeira versão do CMD, foram realizados dois eventos pelo Ministério da Saúde no final de 2015 para apresentar a proposta da primeira versão do modelo de informação.

Em agosto de 2015 realizou-se a Oficina de Regulação, Controle e Avaliação do DRAC em Brasília-DF, a qual contou com a participação de todos os gestores estaduais, representantes do Conselho Nacional dos Secretários de Saúde (CONASS), Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS) e diversos departamentos da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS/MS). O objetivo da oficina foi apresentar os estudos preliminares para serem debatidos em um ambiente tripartite e verificar os pontos de concordância e discordância entre os entes. Nesta mesma apresentação foi lançada uma consulta pública para avaliação detalhada da proposta.

Em outubro de 2015 realizou-se o I Encontro Nacional sobre o Conjunto Mínimo de Dados da Atenção à Saúde (CMD). Neste evento de dois dias organizado pelo DRAC, participaram representantes indicados pelo CONASS, CONASEMS, Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH), Confederação das Santas Casas e Hospitais Filantrópicos (CMB), Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), além de diversos departamentos do Ministério da Saúde. O objetivo deste encontro foi ampliar a divulgação da proposta do CMD, apresentar os ajustes efetuados no modelo de informação após diversas sugestões na oficina e na pesquisa pública, apresentar o primeiro esboço do modelo informacional e do modelo de processos, bem como trazer o que estava sendo discutido entre DRAC e DATASUS como proposta de solução tecnológica para viabilizar o projeto.

O resultado das discussões do encontro nacional e novas sugestões na consulta pública resultaram na versão final do modelo de informação do CMD, publicado na Resolução da Comissão Intergestores Tripartite (CIT) nº 6, de 25 de agosto de 2016