Processamento

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O processamento dos contatos assistenciais é realizado por uma aplicação do tipo "motor" ou "robô", que funciona de forma transparente e contínua, em tempo real ou em horários programados, analisando todos os contatos assistenciais que são enviados e atribuindo a eles alguns status.

O processamento se dá em três etapas sequenciais, descritas a seguir, sendo que um contato assistencial que satisfaça as condições para ser processado em cada uma delas, passará por todas as etapas e consequentemente em todas as regras antes de ser disponibilizado para a gestão pela Secretaria de Saúde. Ainda que uma dessas etapas ou regras tenha gerado um status de bloqueio, todas as regras que estiverem incompatíveis no contato serão sinalizadas, para que a Secretaria de Saúde gestora possa analisar de uma única vez.

Um contato assistencial alterado passa novamente por todas as etapas de processamento e assume o status de acordo com as regras definidas pelo sistema. Assim, se o contato estava bloqueado por alguma regra e se na alteração enviada a informação que gerava a incompatibilidade for corrigida, este contato passa para a situação de validado, ou vice versa. Entretanto, se o contato assistencial tiver sido bloqueado por ação do gestor para sua análise, ele retornará como bloqueado ainda que não esteja incompatível com nenhuma regra do sistema.

O contato assistencial que estiver aprovado e for alterado será novamente processado. Entretanto, não será possível alterar um contato cancelado, devendo ser enviado um novo contato assistencial com as informações corretas.

Etapa 1: Caracterização do Contato Assistencial

Esta etapa tem por objetivo diferenciar os contatos assistenciais que já estão validados por outras bases de dados (SISAB e TISS/ANS) e aqueles não são passíveis de ação de gestor (uma vez que não se aplicam a eles as regras definidas para os atendimentos realizados pelo SUS), liberando-os automaticamente para disseminação, dos contatos que precisarão passar pelas demais etapas.

Todas as regras aplicadas nas demais etapas do processamento são referentes ao Sistema Único de Saúde e os contatos assistenciais não financiados pelo SUS ou financiados pelo SUS na modalidade assistencial Atenção Básica são automaticamente liberados e disseminados, sem a aplicação dessas regras.

Assim, nesta etapa, os contatos assistenciais são classificados da seguinte forma:

  1. Não financiados pelo SUS ou não financiados por recursos estaduais/municipais: contato assistencial que não possui nenhum financiamento dos tipos "01 - Sistema Único de Saúde (SUS)" ou “06 - Recursos Estaduais/Municipais" informado.
  2. Financiado pelo SUS na modalidade assistencial Atenção Básica: contato assistencial que possui somente o financiamento "01 - Sistema Único de Saúde (SUS)" e modalidade assistencial "01 - Atenção Básica".
  3. Financiados pelo SUS (exceto Atenção Básica) ou financiados por recursos estaduais/municipais: contato assistencial que possui financiamento "01 - Sistema Único de Saúde" (e não é de modalidade assistencial "01 - Atenção Básica") ou contato assistencial que possui o financiamento “06 - Recursos Estaduais/Municipais" informado.

Os contatos assistenciais nas situações 1 e 2 receberão automaticamente o status de "Liberado" ao final desta etapa de processamento e não passarão por outras etapas, devendo ser liberados para visualização no CMD-Gestão e disponibilizados para disseminação.

Os contatos na situação 3 passarão para a próxima etapa de processamento, ou seja, deverão passar pela validação das regras assistenciais, sendo algumas regras exclusivas de procedimentos presentes na Tabela de Procedimentos do SUS.

Etapa 2: Regras Assistenciais

Regras assistenciais são verificações de consistência dos dados relacionadas a requisitos assistenciais básicos de prestação de serviço para o SUS realizadas automaticamente pelo aplicativo de processamento do CMD, alertando, por meio de um bloqueio, sobre a necessidade de uma análise pelo gestor quanto à validade ou não do contato assistencial.

Nesta etapa são aplicadas regras nos contatos assistenciais que foram classificados na etapa anterior como Financiados pelo SUS exceto Atenção Básica ou financiados por recursos estaduais/municipais, gerando um status de "validado" ou "bloqueado" para estes contatos.

Além disso, esta etapa classifica os contatos com faturamento por procedimentos, constantes na Tabela de Procedimentos do SUS, para que sejam processados na próxima etapa, conforme definição:

  • Contato assistencial do SUS com faturamento por procedimento: será classificado assim quando o estabelecimento de saúde que informou o contato assistencial de financiamento "01 - Sistema Único de Saúde (SUS)" for remunerado total ou parcialmente por produção.
  • Contato assistencial do SUS sem faturamento por procedimento: será classificado assim quando o estabelecimento de saúde que informou contato assistencial de financiamento "01 - Sistema Único de Saúde (SUS)" seja remunerado por incentivo ou orçamentação global, selecionados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde pelas regras contratuais nº 7110, 7112, 7113 ou 7114 ou os incentivos/habilitações nº 0635, 0619, 0616, 0617, 0618, 0620, 8245, 8251, 8207, 8246, 8247, 8248, 8249, 8250, 8241, 8201, 8242, 8202, 8243 ou 8203. O valor da produção não será demonstrado localmente ou na disseminação na implantação da fase 2 do CMD, porém, após implantação da fase 3, será possível gerar dois tipos de relatório: um zerado, para fins de pagamento e outro com valor para fins de informação.

Etapa 3: Regras Administrativas

As regras administrativas do SUS são verificações de requisitos administrativos básicos de prestação de serviços para o SUS e a aplicação dos cálculos para valoração de procedimentos, constantes na Tabela de Procedimentos do SUS, e incentivos de custeio do estabelecimento de saúde, de acordo com sua programação físico-orçamentária.

Todos os contatos classificados como sendo faturáveis por procedimento, conforme definição do tópico anterior, serão submetidos a este nível de processamento e suas regras, recebendo um status de "validado" ou "bloqueado".

As informações sobre pagamento acontecem nesta etapa e não incidem sobre todo o contato, somente sobre os seus procedimentos separadamente. Portanto, esta etapa gera status específico para cada procedimento, que podem ser:

  • Aprovado para pagamento: é o registro de procedimento financiado pelo SUS e remunerado por produção que foi autorizado para pagamento pela Secretaria de Saúde gestora.
  • Não aprovado para pagamento: é o registro de procedimento financiado pelo SUS e remunerado por produção que não foi autorizado para pagamento pela Secretaria de Saúde gestora.
  • Aprovado parcialmente para pagamento: é o registro de procedimento financiado pelo SUS e remunerado por produção cuja quantidade total registrada foi parcialmente autorizada para pagamento pela Secretaria de Saúde gestora.

Após aprovado um contato assistencial, os status dos procedimentos passam a ser definitivos e não alteráveis, não sendo possível aprovar para pagamento um procedimento que não foi aprovado em outro período.